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Cesare Albasi. Psicopatologia e ragionamento clinico

Un interrogativo costantemente presente nella ricerca clinica è come trovare una risposta alle caratteristiche poliedriche e sfuggenti del mondo psichico, cercando di coniugare la molteplicità e fuggevolezza della mente con la necessità scientifica di fondare empiricamente la pratica clinica. L’esigenza di strumenti per pensare alla psicopatologia in un senso più ampio di quello riduzionistico legato alla tradizione categoriale e descrittiva, e utile al lavoro clinico, è il punto centrale della riflessione e della ricerca presentata in questo volume.

Cesare Albasi, membro della Associazione Studi Psicoanalitici (ASP) e della Società Italiana di Psicoanalisi della Relazione (SIPRe), è ricercatore e docente in Psicologia clinica presso l’Università di Torino, oltre ad essere uno stimato clinico (psicoterapeuta, analista relazionale, supervisore).Negli ultimi anni abbiamo potuto leggere (cfr. per esempio Attaccamentitraumatici. I Modelli Operativi Interni Dissociati, Torino 2006) le sueriflessioni sulla propria esperienza clinica negli scritti dedicati al trauma,alla dissociazione e alla psicoterapia psicoanalitica, che appaionoulteriormente valorizzati nel contesto del volume qui presentato dedicato alcominciamento del lavoro clinico sul caso, la valutazione della psicopatologia;e che (con il referaggio di Franco del Corno e Vittorio Lingiardi, curatori delPDM-Manuale Diagnostico Psicodinamico,oltre che del volume qui recensito cheesce nella loro collana di Raffaello Cortina Manuali) presenta, primo libropubblicato in Italia, un’articolata riflessione sul PDM e un sistema divalutazione clinica da esso derivato, che ruota attorno al QFM-27, Questionarioclinician report sul Funzionamento Mentale e sui livelli di organizzazionedella personalità molto rilevante per l’impiego clinico del PDM e perl’attività di ricerca, sia quella scientifica in senso ampio sia quellache ogni centro o servizio clinico è ormai attualmente invitato a condurre pervarie e numerose ragioni (cfr. www.pdm-qfm.com).

Questo libro nasce così dalla necessità di un testo nel quale fosserodiscussi alcuni strumenti concettuali che favorissero un ragionamento clinicointegrato sulla psicopatologia. In realtà, molti libri sono stati pubblicati suquesto tema e molti verranno scritti in futuro. Il punto che li accomunasembra, tuttavia, essere la tendenza ad affrontare la psicopatologia secondoun’ottica descrittivo-nosografica oppure ad analizzarla a partire dalladefinizione dei concetti di base di qualche modello teorico specifico. Se dauna parte è indiscutibile che tutti questi approcci siano indispensabili nellavoro clinico, dall’altra appare innegabile che nessuno di essi, seconsiderato in modo univoco ed esclusivo, sia sufficiente a sostenere quelcomplesso processo che è la valutazione psicopatologica finalizzata ad aiutareil paziente.

Con Psicopatologia e ragionamento clinico Albasi si prefigge di dimostrareche, in modo complementare alla ricerca teorica ed empirica sui concettipsicopatologici, risulta essenziale anche lo sviluppo di un pensiero sullapsicopatologia che ne metta in luce le valenze applicative, valorizzando inmodo particolare il momento diagnostico, vero punto di partenza del lavoroclinico. Accettare “la sfida della diagnosi” (come Albasi ladefinisce) richiede di accogliere alcune esigenze: l’esigenza dellasistematicità nella valutazione della psicopatologia, quella delle formulazioniadatte a impostare in modo integrato trattamenti differenti, quella dellacomunicabilità (tra clinici ed eventualmente con il paziente che lo richiede) edell’intersoggettività come valori irrinunciabili. Finalità di questotesto è di affrontare alcune delle questioni sollevate da tali presupposti,collocandosi in una prospettiva definita dal primato della clinica. Esso non èdedicato agli aspetti storici o epistemologici della psicopatologia, né adottauna posizione argomentativa che persegua obiettivi teoretici o strettamentedisciplinari. Si rivolge, piuttosto, al contesto clinico nel quale lavalutazione e la comprensione della psicopatologia devono essere impiegate perprogettare il trattamento di aiuto per il paziente. La valorizzazionedell’esperienza soggettiva, unica ed irripetibile, del paziente èl’orizzonte di riferimento per gli argomenti discussi, che riguardano siaaspetti astratti della riflessione clinica che aspetti operativi deglistrumenti oggi disponibili.

Il libro si articola in cinque parti. La prima (capp. 1-2) si configura comeun’introduzione alla lettura delle pagine che seguiranno. L’autorechiarisce la propria visione di alcuni dei concetti principali della psicologiaclinica e della psicopatologia (salute e normalità, patologia e dolore, mente esoggettività), fondamenti di un ragionamento clinico efficace. Tali concettivengono inquadrati in una cornice psicoanalitica relazionale che valorizzal’incontro intersoggettivo come contesto evolutivo imprescindibile per lacostruzione di una soggettività piena e ricca di significato personale. Inquest’ottica, la nostra soggettività, intesa da Albasi come “luogodi costruzione del significato dell’esperienza”, non può cheformarsi all’interno delle relazioni di attaccamento, che offrono unriconoscimento intersoggettivo alla nostra specificità, unica e necessariamentecomplessa, di caratteristiche. La psicopatologia viene di riflesso concepitacome scompaginamento della propria soggettività e delle proprie relazioni comesorgenti di significatività. Come scrive l’A., essa va intesa al pari diuna strategia adattiva (benché fallimentare) a compiti evolutivi specifici econtesti singolari. A partire dall’importanza della relazione e dellarelazionalità come pilastri fondanti la psiche, prende corpo una visionedell’intervento clinico come interazione personale tra soggetti (ilpaziente e il terapeuta), un incontro tra menti, volto all’attivazione diprocessi di ricerca dei significati. A questa analisi concettuale Albasi faseguire la discussione di quello che ritiene il pilastro metodologico delprocesso diagnostico: il ragionamento clinico sul caso. Quest’ultimoviene scomposto e analizzato nelle diverse forme logiche che possonosottenderlo. La prima è quella nosologica, modalità di pensare sulla base disomiglianze con categorie e tipi generali secondo un criterio del tipo“tutto o niente”, fondamento della diagnosi descrittiva di manualipsicopatologici come il DSM e l’ICD. La seconda, di tipo dimensionale, èuna modalità di ricerca di differenze e unicità, voltaall’identificazione delle regole che danno forma al funzionamento mentaledi un individuo con l’obiettivo di costruire un modello che rappresentila sua irripetibile singolarità. In apparente contrapposizione con il carattereverbale ed esplicito delle prime due, la terza logica, di tipo procedurale, siconfigura come modalità di conoscenza attraverso l’azione el’interazione con l’altro, basata su una valutazione intuitivatramite i livelli impliciti del funzionamento mentale.

Lungi dall’affermazione del primato di una logica sulle altre, propriadi un riduzionismo dicotomico che le concepirebbe come polarità antitetiche emutuamente escludentisi, Albasi propone per esse un inquadramentoepistemologico di matrice dialettica. Quest’ultimo, accettando ilparadosso dell’interdipendenza degli opposti, promuoverebbe una soluzionepienamente integrativa delle tre logiche in modo tale che, pur nel rispettodelle rispettive peculiarità distintive, i limiti di ciascuna possano esserecompensati dalle qualità delle altre. Nella visione dell’A., che aderisceal modello “costruttivista-partecipante”, le tre logiche sarebberocopresenti nel reggere il ragionamento clinico fin dall’iniziodell’incontro col paziente.

La seconda parte del libro (capp. 3-5) è dedicata a un’esposizioneapprofondita e particolareggiata degli strumenti principali che orientano lapratica diagnostica oggi. Punto di partenza è una discussione del DSM, di cuivengono trattate caratteristiche, punti di forza e di debolezza e prospettivedi sviluppo futuro prevalentemente attraverso una imponente revisione della piùrecente letteratura “ufficiale APA” . Di qui l’A. passa apresentare il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM) che, pubblicato negliStati Uniti nel 2006 e introdotto di recente anche in Italia, rappresentaun’autentica rivoluzione operativa nel campo della psicodiagnosi. Esso sipropone come un’alternativa complementare ai sistemi tassonomici fondatisu un’impostazione esclusivamente descrittiva alla psicopatologia.Infatti, pur senza trascurarne la dimensione categoriale, valorizza unaconcezione della diagnosi in senso dimensionale, pervenendo a una valutazioneclinica fondata su una comprensione complessiva e articolata del funzionamentodel singolo individuo, utile per una progettazione psicoterapeutica su misuradel paziente. Offrendo una dettagliata analisi del PDM nella sua molteplicitàdi prospettive osservative, costantemente accompagnata dalle riflessionicritiche dell’A., il libro si propone come prezioso strumento per il suoutilizzo applicativo.

Nella terza parte del volume (capp. 6-8), a partire da qualche breveriflessione che rimanda ai contesti socio-culturali ed epistemologicicontemporanei, l’A. definisce alcuni temi cardine dell’attualedibattito psicoanalitico relazionale (come la complessità, il senso di identitàe la capacità di costruire relazioni di attaccamento), delineando la propriaconcezione della mente come articolata su due piani fondamentali: quello“orizzontale”, che implica la molteplicità dei Modelli OperativiInterni (MOI), e quello “verticale”, che comprende livelli difunzionamento impliciti (procedurali e non simbolici) ed espliciti(dichiarativi e simbolici).

La parte quarta (cap. 9) si apre con una riflessione sui livelli diorganizzazione della personalità, che rappresenta uno dei concetti centrali delPDM. La molteplicità dei MOI discussa nei precedenti capitoli viene qui ripresaper esplorare in modo approfondito la dimensione dissociata del livelloprocedurale del funzionamento psichico. Ampio spazio è riservato dall’A.ai propri concetti di Modelli Operativi Interni Dissociati e di Attaccamentitraumatici (cfr. il citato Albasi, 2006), fondamentali per la comprensione deideficit di funzionamento che caratterizzano i livelli borderline diorganizzazione della personalità.

I capitoli della parte quinta (10-11) espongono, sinteticamente e a livellointroduttivo, alcuni presupposti degli orientamenti cognitivista e sistemicorelazionale, evidenziando così le linee d’integrazione tra prospettiveteoriche differenti. Entrambi i capitoli mostrano molti collegamenti con glialtri concetti trattati nel volume da un punto di vista psicoanalitico,sottolineando la necessità, profondamente sentita dall’A., di unconfronto tra prospettive teoriche per poter affrontare in modo non riduttivoil tema della psicopatologia.

A conclusione del libro, l’Appendice propone alcuni schemi e strumentiper lo studio e l’applicazione del PDM, riprendendo in modo sintetico iconcetti espressi nel corso del volume per indicarne possibili utilizzi insenso applicativo diagnostico. Particolare attenzione è dedicata allapresentazione del Questionario del Funzionamento Mentale (QFM-27;www.pdm-qfm.com), elaborato dallo stesso Albasi con la sua equipe dicollaboratori. Questo strumento si prefigge di facilitare la valutazione dellefunzioni mentali del paziente così come vengono concettualizzate nel PDM e diformulare ipotesi sui livelli organizzativi di personalità ai quali esseoperano.

La pubblicazione di Psicopatologia e ragionamento clinico si inserisce inuno scenario contemporaneo caratterizzato da un grande fermentofilosofico-scientifico, in virtù del quale le basi ideologiche della modernità(come il razionalismo, lo scientismo e l’oggettivismo di strettaderivazione positivista) stanno subendo una radicale messa in discussione. Lamatrice epistemologica che attualmente informa il modo di concepire la scienza,di pensare e di osservare, è estremamente differente da quella caratteristicadella modernità, periodo nel quale sono state gettate le fondamenta dellapsicologia, della psicoanalisi e della psichiatria. L’approcciodicotomico promulgato dalla modernità viene superato, nel pensierocontemporaneo, da una logica integrativa di tipo dialettico, in cui ognielemento del discorso è in relazione con l’altro, rimanda all’altroe si compenetra con esso in un tutt’uno dinamicamente articolato. Inquesta linea sono da collocare le riflessioni cosiddette postmoderne, centraliper la comprensione della psicopatologia, sulla categoria del“soggetto” e sulla molteplicità. Ragionare clinicamente oggiimplica, dunque, collocarsi in un contesto molto differente da quello diqualche decennio fa. All’interno di tale contesto, con Psicopatologia eragionamento clinico Albasi riesce a tratteggiare interessanti possibilità diintegrazione al servizio della clinica: integrazione tra prospettivedisciplinari, tra punti di vista teorici, tra livelli di osservazione, tralogiche del ragionamento clinico, tra soggetto e soggetto (clinico e paziente,medico e psicologo, servizio pubblico e privato ecc.). Lo spirito che lo animaè quello di un’integrazione che non può essere nutrita da un riduzionismolimitante ma dalla curiosità per le differenze e le specificità degli approccialla psicopatologia.

Un valore di questo libro è testimoniata dall’inevitabile sensazione,lasciata dalla sua lettura e meditazione, di aver ricevuto uno stimolanteindirizzo di pensiero, come un’impronta formativa ad aprire i propriragionamenti clinici ma anche a fondarli seriamente in un pensiero critico e inriferimenti empirici. In primo luogo esso, sulla base delle sue profonderiflessioni epistemologiche, fornisce lo stimolo per un nuovo modo di ragionareclinicamente. Albasi riesce a dimostrare che i margini di confronto e dialogoofferti dal progresso dei paradigmi teorici contemporanei, pur nel rispettodelle differenze, sono molto ampi ed è possibile integrare i punti di vistaofferti dai diversi modelli per avere una visione dei problemi clinicisfaccettata e articolata e, dunque, molto fertile.

In modo complementare alla ricerca teorica sui concetti psicopatologici,l’A. cerca poi di sviluppare un pensiero sulla psicopatologiastrettamente connesso alla pratica clinica, di cui viene valorizzato il momentodiagnostico (pensato criticamente e contestualizzato). Ponendo in primo pianol’approccio dimensionale alla comprensione del paziente, Psicopatologia eragionamento clinico è diventato uno strumento-guida per l’utilizzoapplicativo del PDM-Manuale Diagnostico Psicodinamico sia in ambito clinico chenel contesto della ricerca empirica, sia per clinici con formazionepsicoanalitica sia per altri (come testimonia l’attività di formazionenelle diverse ASL che hanno adottato il QFM nella loro prassi quotidiana e concolleghi psicologi e psicoterapeuti che, sempre più in questi mesi, vienerichiesta ad Albasi e al suo gruppo).

ALESSANDRO MIGLIORE

* Psicologo. Laureato nel Luglio 2006 presso la Facoltà di Psicologiadell’Università di Torino con una tesi dal titolo “Dialettica eparadosso nella psicoterapia psicoanalitica: il punto di vista di alcuni autorirelazionali” . Specializzando presso la Scuola di Specializzazione inPsicologia Clinica (Facoltà di Psicologia, Università di Torino), diretta dallaprof.ssa Antonella Granieri.

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