N.14 - Gruppo con pazienti anoressiche: fattori terapeutici

Presentazione dell’edizione “Gruppo con pazienti anoressiche: fattori terapeutici”

L’anoressia può essere descritta in diversi modi, a seconda del modello usato. All’origine, essa era vista da Freud come uno dei versanti di realizzazione del lavoro dell’isteria (1895). Da Abraham (nei bellissimi studi sul carattere e gli stadi di sviluppo pulsionale, che ancora oggi ci insegnano a comprendere l’ancoraggio alla posizione orale, e il lavoro della sublimazione), essa rappresentava uno stato di fissazione, o un naufragio pulsionale della posizione orale. Successivamente, con la
psicoanalisi oggettuale kleiniana, si poteva pensare all’anoressia in termini di una posizione PS_D gravemente insufficiente. Mentre nella revisione trasformativa portata dal pensiero di Bion, la somatizzazione anoressica potrebbe essere descritta nei termini di una realizzazione dellafunzione contenitore-contenuto invertita (Bruni, 2002).
Il punto di vista del mancato sviluppo del processo di separazione-individuazione (Mahler, 1975) e di simbolizzazione (Segal, 1957) e l’idea degli oggetti transizionali di Winnicott (1971), hanno contribuito a sottrarre il tema ai modelli topici, spaziali e processuali, valorizzando piuttosto la condizione originaria in termini temporali e relazionali e di”evironment” primario.
Altri modelli significativi provenienti dall’ambito della psicoanalisi francese, inseriscono l’idea di identità negativa, legata al “complesso della madre morta”di Green (1966-85); e di cultura dell’assenza, legata al mancato rispecchiamento, descritta da Lacan (1974) e ripresa da Recalcati (1997) come propriamente specifica nella situazione anoressica.
Più recentemente gli studi familiari hanno contribuito a vedere l’anoressia dal punto di vista della malattia del gruppo familiare e transgenerazionale, collegandola all’oggetto interno della coppia genitoriale e alle sue modalità di relazione profonda con il terzo, considerato come l’oggetto nel quale precipita la confluenza combinata delle caratteristiche di oggetto della coppia stessa e del sistema soggiacente del gruppo familiare (Niccolò, Ricciotti 1999; Zavattini, Lupinacci 2002).
Anche gli studi di Stern (1985) sulla diade originaria madre-bambino e gli studi sull’attaccamento (v. l’indicazione di Candelori, Fassone, Mancone, 1999), di un’esperienza di attaccamento insicuro nei pazienti anoressici) hanno contribuito a configurare un quadro nuovo: non abbiamo più a che vedere direttamente con la fame, e i sentimenti avidi e di possesso – o con la loro negazione. Bensì l’esame di questa condizione attualmente coinvolge aspetti collegati a sistemi più generali, esplorati al fine di creare vertici e contenitori nuovi, seppure nell’ambito di differenti teorie e modellizzazioni. E’ diverso allora se l’analista non parla dell’avidità. E’ come cambiare prospettiva: l’analizzando viene ascoltato da un analizzante che ha in mente un altro scenario. Non le idee dello svuotamento, e della riappropriazione incorporante, e l’esplorazione delle fantasie collegate.
Non è in primo piano l’esame dei meccanismi di difesa, come il ricorso alla scissione e alla negazione, e alla cultura della rinuncia, al fine di sostituire l’esperienza del bisogno e della dipendenza. La concezione dello scambio di persona (fra soggetto e oggetto), per trasferire sensazioni intollerabili tramite un eccesso svuotante di identificazione proiettiva; oppure l’idea della perdita di sé a favore dell’altro, (o viceversa), dove sono aboliti confini e differenze, possono avere adesso una diversa collocazione.
Il gruppo analitico, come possibilità di concepire un campo di elementi sociali e indifferenziati (Bion, 1961) appare adatto a valorizzare e amplificare gli elementi che abbiamo accennato e il loro accoglimento. Nel gruppo la voce della fame e il terrore del divoramento e dello smembramento e la minaccia di non essere non sono ristretti alla loro dimensione privata, psicologica o morale (come corrispettivo della vita pulsionale).Al contrario tali terrori vengono amplificati in una recita corale, mitologica (Corrao, 1998), teatrale (Chianese, 1997), divenendo non mostruosi (o sacri), ma comprensibili, nell’ambito della narrazione (Corrao, 1979; 1987;1991; Ferro, 2004) in cui trovano la possibilità di dispiegarsi: non nel vuoto dell’isolamento (spesso il confronto duale può essere sentito come anoressizzante e claustrofobico dalla parte più fragile o border della personalità), ma piuttosto in dimensioni relazionali e sociali condivise, non direttamente legate alla colpa, e immesse in una rete di significazioni e nella dimensione trasformativa delle procedure e dei rituali costruiti dal gruppo (Marinelli, 2000). Il gruppo analitico ha una struttura sociale capace di contenere e rappresentare gli elementi primitivi e indistinti della mente (Bion, 1961). Esso è un contenitore adatto a creare un campo di lavoro psichico che favorirà la comparsa e la rielaborazione dei sentimenti arcaici, che per loro natura fanno parte di un sistema sociale. L’esperienza della fame, e delle fantasie connesse, può comparire nella sua potenza drammatica e primitiva, perché può comparire nel gruppo come racchiusa in un mondo che le dà un margine, un ordine, un senso e una concatenazione, un significato non legato all’ordinamento morale, e quindi alla colpa, all’isolamento e al peso della responsabilità soggettiva. Tali esperienze, all’opposto, si legano all’universo creativo, coesivo, vitale dell’appartenenza esclusiva e originaria, della globalità fondante, del sogno rigeneratore (Marinelli, 2004). La straordinaria facoltà, propria del gruppo, di processare i suoi elementi in modo non personale (soprattutto nella fasi iniziali e fondanti), li rende appartenenti ad una mente comune, sovradeterminata, capace di contenere e rappresentare olograficamente contenuti troppo opprimenti per l’individuo singolo. La mente anoressica, che usa funzionamenti e contenuti di tipo arcaico, tende a mantenere viva la traccia dell’elemento magico, religioso, sacro, e il gruppo nel suo lavoro tende a reinscenare questi aspetti, e a mantenerli vivi in una propria memoria esclusiva (Correale, 1991; Corrao, 1992), alla quale può liberamente fare ricorso in cicli successivi, per reintegrarli nella sua elaborazione, a diversi piani nel tempo (Marinelli, 2000b). È  come se già il gruppo, e non solo il lavoro dell’analista, potesse creare quel tipo di ascolto onirico, proprio del mito e del sogno, (quando il dispositivo del gruppo lavora in modo adeguato) che rende gli elementi mancanti o temuti dell’esperienza singola, più condivisi e trasformabili.
Condividere, quando il predominio della colpa, il ritiro e il silenzio sono così massicci, significa creare occasioni e confronti trasformativi. Il gruppo offre un orizzonte ad elementi che non avevano potuto mai svolgersi, espandersi, essere proclamati, e nell’atto di essere proclamati è come se la loro virulenza si attenuasse, ridiventasse umana, fosse utilizzata per divenire legittima e produttiva. Paure trattenute che si ingigantivano perché negate e segregate, possono diventare, al confronto amplificante (Corrao, 1979;1987;1991; Correale, 2001) e semplificante del gruppo, più realistiche e accettabili, e la loro origine può essere rappresentata in modo diverso. Così pure la prospettiva verso il futuro, decongelata dal tempo appiattito della negazione, si affaccerà sull’orizzonte delle nuove comunanze.
Bion (1970; 1974) ci ha parlato di un modello di ascolto dell’analista nella seduta, nel quale sono aboliti la memoria e il desiderio dalla sua mente. Si riferisce ad una posizione nella quale l’analista non desidera curare, aggrapparsi a ricordi che lo aiutino a comprendere, a guarire il paziente, ma piuttosto predispone la sua mente all’ascolto dei contenuti che sono visibili o non sono visibili ora; cerca di “essere” quei contenuti, di essere “O” ultima verità della conoscenza e di trasformare il dolore verso la sua mentalizzazione e condivisibilità. Ma parlando dell’anoressia, il paradosso sta proprio nel fatto che l’attesa (senza desiderio e memoria, e senza un posto nello spazio tempo stabilito per la comprensione) rischia di somigliare all’immobilità, di coincidervi; e l’ascolto sognante può sembrare una fascinazione ipnotica: mentre il lavoro immobilizzante dell’ angoscia continua a prodursi nella mente senza guida e senza riconoscimento. Così non si tratterebbe né di basarsi sulla parola; né sull’attesa. Si tratta di mantenersi vivi (il keeping alive di Winnicott)) senza che questo sia offensivo per chi non può apprezzarlo; di stimare chi è di fronte a noi senza che questo faccia parte di orgoglio, desiderio o richiesta. Di fatto, è impensabile di lavorare con un paziente il cui modello somiglia al senso di vuoto e di annullamento, senza disporre di un pensiero complesso su questo vuoto annullante: mantenersi in contatto con un vuoto, senza desiderare di riempirlo, non vuol dire che una parte della mente non disponga di una cognizione e di una memoria organizzante dei traumi e dei processi che hanno costruito quel vuoto. Non abbiamo memoria, ma ricordiamo che quel paziente è portatore di una catastrofe. Non desideriamo che la catastrofe cambi, o di sottrarci alla sua potenza, ma siamo in grado di riconoscere la vita che può scorrere ancora. Questo paradosso costa uno sforzo ideativo; una lavorazione emozionale complessa e solitaria; un discernimento forte e acuto.
La suggestiva edizione che presentiamo, centrata in molta parte su questi temi, testimonia in diversi modi la creatività di uno sforzo clinico e teorico verso questo tipo specifico di ascolto e di capacità di accoglimento dell’analista, di fronte al gruppo dei pazienti anoressici.
Una introduzione di Francesca Vasta e Ottavia Caputo orienta il lettore alla comprensione dei modelli teorici che maggiormente hanno contribuito a fondare il campo di ascolto della posizione anoressica nel gruppo. Interessante la ricerca storica nel campo del significato dell’omogeneità nel gruppo; e l’idea, trattata poi estesamente nel contributo di Francesco Comelli, della omogeneità (di elementi protomentali) degli assunti di base bioniani. Descrivendo casi clinici molto toccanti, Ronny Jaffè parla del bisogno dell’analista di riplasmare, all’interno della propria mente, il modello bioniano, sentito come troppo importante e creativo, e a rischio di essere”feticizzato”, alfine di avvicinare l’immobilità e l’avversione al mutamento, che il gruppo monosintomatico anoressico contiene. L’elemento portante della riflessione concerne il bisogno di trasformare la coazione a ripetere: e (nel gruppo omogeneo), la similarità ripetitiva, rispecchiante e contagiosa: trasformare il “pretesto” del gruppo, in un “testo” narrativo altro, nuovo. Interessante in particolare la connessione fra l’idea della coazione a ripetere, la concezione di un tempo infinito e non vivo del rituale anoressico nel gruppo, con l’ingresso dei nuovi membri, i quali riproducono ciclicamente il tema del tempo iniziale, che precedeva le trasformazioni (del gruppo e, insieme, dell’avvento adolescenziale). Francesco Comelli esplora l’omogenità del gruppo con pazienti anoressiche, mettendola in relazione con gli assunti di base di Bion, che contengono una omogeneità inconscia protomentale e somatica. La formazione stessa del gruppo omogeneo non ha a che vedere, secondo l’autore, con l’identificazione e il rispecchiamento del campo condiviso. Ma piuttosto “corrisponderebbe ad un naturale radunarsi di persone che si sono già identificate inconsciamente , sulla base di un’emozione collettiva di opposizione ad un gruppo”. E’ il gruppo familiare e transgenerazionale, che le pazienti, ammalandosi di anoressia, iniziano a combattere, tentando di differenziarsene. Intorno a questo tema, Comelli si chiede anche se la stessa omogeneità con la quale si è formato il gruppo, vale anche per il suo analista: “E’ cioè pensabile che un analista di un gruppo omogeneo debba tollerare dentro di sé alcune operazioni specifiche di quel tipo di espressione sintomatologica?”. La risposta indica una qualità “somatica inconscia” della relazione che lega l’analista e il suo gruppo, fin dall’epoca della sua “preconcezione”.
L’articolo di Lilia Baglioni contiene suggestivi esempi di gruppi omogenei con pazienti anoressiche e bulimiche nei quali propone di raccordare gli assunti di base (Bion) e la socialità sincretica (Bleger) con il lavoro della funzione gamma (Corrao), per valorizzare in particolare la funzione del sogno e la modulazione emozionale e affettiva all’interno del gruppo, al fine di stimolare la nascita di una “membrana germinale”, necessaria alla cura dell’identità ferita.
Laura Selvaggi prende in considerazione i conflitti nell’area della dipendenza e la perturbazione nel rapporto tra l’individuo e il suo gruppo di appartenenza primario. L’autrice propone di coordinare i concetti bioniani relativi al rapporto individuo-gruppo con le manifestazioni specifiche dei disturbi alimentari e di riportare gli elementi gruppali all’interno della dinamica del singolo. “Sebbene le implicazioni più dirette si possano intendere riferite ad un approccio terapeutico di gruppo, lo stimolo è rivolto ad una qualità dell’ascolto analitico, cioè ad un assetto mentale capace di cogliere le implicazioni legate al gruppo come una caratteristica fondamentale del funzionamento mentale”.
Una proposta di indicare nel gruppo l’esperienza interpersonale è presente nel lavoro di Nicoletta Calenzo e Luciano Gheri, centrato sullo studio del legame fra relazione interpersonale e contenitore gruppale. Il tema è presentato nello specifico ambito del gruppo con uso di oggetto mediatore, il Photolangage, come una possibilità di stimolare e rielaborare i sentimenti primari che nascono nel qui e ora della seduta al contatto con l’immagine.
Luigi Onnis si ispira ad un orientamento sistemico, e propone una concezione dell’anoressia mentale come sindrome complessa, in cui si intersecano componenti socio-culturali, familiari, individuali. Vengono, in particolare, esaminati, alla luce dei dati di una ricerca in corso, i gruppi familiari, valutati sia a livello dei modelli di interazione che a livello dei miti familiari. Si considera, infine, la complementarietà tra questi aspetti familiari e le problematiche psicologiche dell’individuo paziente.
Marisa Dillon-Weston pone l’attenzione sull’essenziale esperienza anoressica del vuoto, e indica, con chiari esempi clinici, come essa renda nulla e immobile la matrice del gruppo, e il legame di coppia nella cura. Diversi vertici utilizzati da questa autrice contribuiscono a dimostrare come il vuoto anoressico risalga ad una difesa dall’esperienza di una madre “drago”, che divora i contenuti psichici della figlia per darsi essa stessa la consistenza, l’energia e lo sviluppo che le sono mancati e di cui ha bisogno per la propria sopravvivenza psichica.
L’articolo di Barbara Pearlman prende in considerazione il gruppo di lavoro concreto con questi pazienti – quello della rieducazione alimentare, come sede appropriata al lavoro di decodifica del linguaggio concreto. L’attività che vi si svolge, di comprensione e restituzione di senso, “nutre” il pensiero simbolico nascente, che risiede nell’espressione concreta dell’ansia, e può ampliare le abilità emotive interne del linguaggio. L’autrice suggerisce che questo approccio riproduce le prime interazioni madre-figlia, in cui c’è stato un deficit causato dalle difficoltà interne alla mente della madre. Ella indica in tal modo la possibilità di appocciare il linguaggio concreto e primitivo, a carattere “border” della paziente anoressica in gruppo, come un elemento a carattere onirico, che può entrare a far parte della comunicazione del gruppo e ampliarla: “Le tipiche comunicazioni con questo gruppo di pazienti sono concrete nella loro natura, ma sono comunicazioni valide, perché sono espresse nella speranza di essere comprese da un “altro”. Succede solo che siano espresse in un linguaggio fatto di oggetti concreti, dove forse c’è soltanto un frammento di significato, e solo un aspetto della comunicazione rappresenta il messaggio. Queste comunicazioni possono essere comprese meglio se sono considerate vicine al materiale dei sogni. Il materiale dei sogni ha luogo quando le funzioni consce sono inibite, quando la realtà non s’intromette (Solms, 1999). Classicamente, il materiale riguardante i sogni è interpretato all’interno del contesto della seduta analitica. Qui, si suggerisce che le espressioni concrete, utilizzate da parte dei pazienti anoressici, possono essere comprese all’interno della situazione terapeutica se l’oggetto concreto si estende attraverso il linguaggio, in forma simbolica, facendo riferimento al contesto.
L’edizione presenta anche una complessa e articolata ricerca sullo sviluppo dell’anoressia infantile, condotta da Massimo Ammaniti, Silvia Cimino, Loredana Lucarelli, Laura Vismara. Nell’ambito di una descrizione storica dell’evoluzione dei modelli psicoanalitici, la ricerca è focalizzata sul modello dell’attaccamento, e riporta dati e valutazioni comparati e alcune testimonianze cliniche, che aiutano a individuare come lo sviluppo dell’anoressia infantile risalga ad un modello di attaccamento insicuro. Sono presi in considerazione diversi tipi di diadi madre-figlio modellizzate sulla corresponsione e l’adattamento reciproci e messe in rapporto con lo stile relazionale della madre, portatrice a sua volta di bisogni e sviluppi irrisolti. E’ possibile che lo sviluppo ulteriore delle ricerche in questo campo possa integrarsi nel futuro con un modello di funzionamento nel gruppo? Potrebbe sembrare di sì, se consideriamo il modo “sociale” di lavorare degli autori e la qualità “sociale” del loro oggetto di ricerca.
Come si è visto questa edizione è ricca di apporti e di modelli: quasi a voler corrispondere con lo stile “monopolare” (Marinelli, 2004) e arroccato della posizione anoressica, la quale cerca la mente e il sogno dell’analista e del gruppo, perché l’identità possa prendere corpo e realizzazione, con un flusso ampio di pensieri definiti.

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