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RECENSONE di Resistenza al trattamento e Autorità del paziente (Austen Riggs Center) a cura di Eric M. Plakun.

La presenza affettiva + la rêverie: l’inizio, l’incipit, la porta del testo. Dove e come inizia. Se il libro fosse un gruppo.

Nonostante i tempi stretti dalla nostra vita che indurrebbero a veloci letture e men che meno a leggere recensioni, l’attraversamento dell’esperienza dei cari colleghi del Riggs induce a rinunciare alla velocità ed alla logica che vi è sottesa, per immergersi nel piacere del contatto con esperienze vive e meritorie proprio perché coraggiose. Il coraggio di chi esplora nuove aree del setting, in controtendenza rispetto al conformismo scientifico erede della crisi delle idee e della fiducia nella mente, senza peraltro illudersi che si possa “guarire dalla vita”.
Recensire il libro curato da Eric M.Plakun e proposto nella sua veste fruibile al pubblico Italiano da alcuni colleghi che condividono la sfida allo stereotipo delle cure, come Correale, Corulli, Biaggini, non è pertanto un mero esercizio intellettualistico, bensì un modo per trasmettere alcuni elementi oggi fondamentali per lavorare con  pensieri innovativi ed essenziali nel lavoro privato, pubblico, comunitario o in generale psichiatrico e psicoanalitico. Sullo sfondo si percepisce anche il crogiuolo che ha formato molti specialisti italiani in grado di lavorare mediante i gruppi, nella Scuola della Sapienza, soprattutto nella presenza affettiva e professionale di Claudio Neri e di Stefania Marinelli.
Un’altra radice che si coglie è quella degli psichiatri psicodinamici americani (ricordiamo almeno Searles, Arieti, Fromm Reichmann, Pao, Kernberg e altri, legati alle esperienze delle comunità di Main in Gran Bretagna), che ha proposto modelli clinici e di lavoro che trovano qui uno sviluppo estensivo, a partire dal rapporto fra cultura sociale e modi di ammalare o di curare, lasciando intravedere  una critica  netta verso il sistema con cui si ha a che fare nelle cure dei pazienti e  in particolare di quelli  con complessità particolari.
L’edizione italiana è curata da Marco Biaggini e dialoga con diverse esperienze di qualità, ad esempio in Italia col lavoro dei colleghi della Comunità Il Porto.
Va subito detto che leggere nelle bibliografie (il testo fra l’altro è un importante riferimento per la bibliografia della psichiatria psicoanalitica nelle istituzioni) i nomi che ci accompagnano idealmente nelle giornate di studio e di lavoro è un conforto ed un piacere che è spesso raro di fronte al riduzionismo statistico o biologico o anche burocratico.
Gli autori sono parte dell’Austen Riggs Center che nasce ai primi del 900, che è un dato significativo considerando il valore della storia nelle  istituzioni: infatti  quest’ esperienza nasce dal Dr. Austen Fox Riggs, medico internista di New York, che cercò, dopo la sua carriera professionale  un luogo tranquillo e sano per la cura della  tubercolosi di cui soffriva.
Egli nel tempo sviluppò una serie crescente di iniziative terapeutiche per curare le malattie psicosomatiche, intuendo il forte legame fra malattie del corpo e della mente. Va detto che l’attuale evoluzione istituzionale risente, credo più o meno consapevolmente, della complessità del curare le persone senza scindere corpo e mente, rimanendo ancorati al concetto di cure che riguardano i livelli diffiicli della mente  non disgiunti dalla storia del proprio corpo e dei traumi ad esso connessi.
La capacità di essere “aperti” di questo gruppo di lavoro si nota, peraltro in USA, nel fatto che i pazienti hanno un ruolo attivo nel condividere principi naturali di cura e di compartecipazione coi curanti ai progetti terapeutici, senza “lucchetti o serrature” (Elmendorf e Parish). Ciò favorisce una rappresentazione, nel palcoscenico della comunità, di una “scena teatrale” cui contribuiscono pazienti e operatori in partnership. La visibilità, tema caro a Duez in Europa, diventa, così come la pensabilità, una funzione metariflessiva che avvicina colleghi americani ed europei nello sforzo di lavorare implicitamente o esplicitamente mediante i gruppi.
I pazienti ri-dotati di una loro autorità diventano così coprotagonisti e ciò sembra fare del Riggs un luogo ressitente alla cultura dominante che prevede altro approccio, in cui si collude più facilmente con il tentativo di non pensare o di anestetizzare ogni aspetto della soggettività.
Ciò subito ci mostra come il processo storico di un’istituzione rimasta fedele a molti aspetti fondativi, aiuti a comprendere la sua attualità, i suoi traumi e le sue processualità, come elementi che hanno potuto diventare materia di crescita esperienziale per l’ intero gruppo di operatori e saldandosi cosi con i pensieri di Kaes e Correale sull’ istituzione come processo.
Ma usando il termine “operatori” non si intende  un elemento standard, bensì il Riggs pone la questione, prima ancora del paziente resistente, dell’operatore resistente, ossia di quegli operatori o gruppi o insiemi di persone che possono aderire a mitologie comunitarie difensive, ad esempio nel frequente timore che il paziente manipoli, (in Italia si dice “ci è o ci fa”), oppure abbracciare lo stile delle comunità  tipo “club vacanze” (ossia luoghi di intrattenimento per non pensare o fare reali esperienze), oppure ancora comunità vincolate a convenzioni e ricavanti ingenti somme di denaro e quindi come luoghi di gestione del potere.
Per questi motivi il lavoro dell’équipe (Krikorian, Fowler) monitora almeno i seguenti aspetti:

  • esercitare una funzione di holding;
  • valutare che l’équipe non diventi un oggetto di lotte di potere o che reagisca in tal modo sulla base di condivisioni controtransferali, anche per la presenza di un setting “aperto” che espone molto l’operatore;
  • valutare che l’équipe non sia solo un meccanismo capace di gestire l’ansia senza esplorarne il significato. 

Questa équipe del Riggs ha quindi in toto trasferito su carta questa raccolta di metodi ed esperienze empiricamente costruite (ovviamente su un common ground che li caratterizza), che esprimono una prassi viva e coraggiosa in rapporto al mondo delle idee sperimentali: questo testo ha anche lo scopo di mostrare cosa essi realmente fanno nella pratica in tanti anni di lavoro del gruppo e di gruppo, nelle loro giornate.
Ciò riflette lo spirito di ricerca presente in questo Istituto e nel testo stesso, come disponibilità a “fare lutti” da certezze o comprendendo l’impossibilità di affrontare il lutto oggi in contesti sociali dove il postitivismo biologico o il riduzionismo farmacologico allontanano un rapporto più corretto con il dubbio, il lutto e le separatezze.
Molte di queste pagine possono porre la questione dei mezzi che abbiamo: partiamo dall’estrema povertà di mezzi che abbiamo spesso a disposizione per affrontare il grave disturbo mentale/esistenziale per trovare strategie eticamente corrette ma coraggiose come quelle descritte nel testo.
Il libro riflette pertanto non solo le terapie o le pratiche, ma le questioni sul dopo – trattamento, sugli enigmi esistenziali cui i nostri pazienti andranno incontro dopo le terapie fatte, con una certa necessità di andare oltre al senso comune nello strutturare dei setting di ricerca.
Ciò si traduce nella possibilità di interloquire con la propria ricerca di fronte a certezze “incancrenite”, come d’altronde accade sempre a chi deve lavorare coi pazienti gravi  o richiedenti modificazioni dei setting o una riflessione su di essi.
Shapiro, decano degli autori, pur appartenente all’establishment  psicoanalitico,  si caratterizza da anni come  interprete del mondo dei pazienti “resistenti” ad ogni tipo di cura e pertanto riflettendo e proponendo un vertice che implica un ripensamento delle pratiche tradizionali che  molti terapeuti o analisti faticano a compiere.
Ma, seguendo le riflessioni di Devereux, potremmo domandarci se essi sono pazienti resistenti alla società? Questi pazienti cioè esprimono in un certo modo una distanza dagli strumenti che la società ha approntato per loro, e quindi esprimono in qualche  modo una critica, una diversità, una protesta oppure sono i prodotti più conformi a ciò che la società propone?
In altre parole i pazienti non curabili, non inseribili nei contesti previsti dalla società, costituirebbero un problema di resistenza agli strumenti che la società ha previsto ?
Cosa si intende quindi per paziente resistente? Shapiro nel testo parla di pazienti che, nonostante l’idea che tutto oggi sia più controllabile da tecnologia e scienza grazie agli “specialismi”, hanno subìto gravi traumatismi infantili senza poter trasformarli in elementi meno dannosi ed anzi adattandosi ad essi come parte  non sana ma propria della vita psichica. Vi è pure nel testo un riferimento anche alle componenti iatrogene di questa resistenza, ed alla necessità di approcci molto differenziati e condivisi in équipe relativi al paziente stesso ed alle sue caratteristiche esistenziali. Già questo è un concetto che vale piu riflessioni, tra cui la domanda se essi non siano resistenti anche ad una modalità della  società di curare, incluse le standardizzazioni della psichiatria e direi anche spesso ahimè di quegli psicoanalisti che  non hanno trattato il paziente grave.
In pratica il fallimento di molte riabilitazioni, ossia delle terapie decise quasi sempre dai curanti o da gruppi di curanti rinuncerebbero a promuovere le autorità dei pazienti o a valutare gli elementi esistenziali del paziente e della sua storia o il suo desiderio di partecipazione culturale.
Questi elementi aprono a mio avviso ad un campo che per la  psicoanalisi è stato un campo difficile, quello dei gruppi, dove nei gruppi si pensa al conduttore come ad un co-pensatore e un co-vivente (mi si perdoni il neologismo), aderente al campo bipersonale o gruppale che si sprigiona dalla messa in gioco degli elementi piu terapeutici presenti nel campo.
Pertanto la mente del curante nel Riggs è certamente valutata come un oggetto di studio e di riflessione non secondario, a partire per esempio dal nostro modo  essere esposti al trauma come  operatori ed alla traumaticità dei nostri pazienti.
Questa competenza sui contenitori dei nostri colleghi americani si è tradotta nella storia del Riggs come una possibilità di intervento anche a  livello dei contenitori familiari, sociali e financo politici. Dunque vediamo l’ampio spettro di azione di questo gruppo anche da queste ampiezze, proponendo una classe di colleghi clinici non certo avulsi dalla vita sociale e dagli studi sui contenitori.
In questo senso si coglie l’attenzione allo studio dell’istituzione la cui comprensione è ben differenziata da quella dell’ apparato  amministrativo di organizzazione, benchè essi siano in collegamento fra  loro.
Da una tale organizzazione del campo e del gruppo, si tenta di invitare le persone alla ricerca del soggetto: l’invito all’assunzione di responsabilità è un gesto di riconoscimento dell’autorità del paziente come persona che può assumere un ruolo importante nel comunicare ai curanti il proprio valore esistenziale primario, facendolo diventare il proprio oggetto interno di crescita.
Come si comprende certamente il controcanto che sviluppa un progetto del genere è verso la cosiddetta evidence based medicine, come si nota nei fili rossi sottostanti o evidenti del primo capitolo (Fowler, Plakun, Shapiro), dove ci si domanda, senza dirlo, cos’è in fondo la guarigione, con un’ampia disamina della resistenza al cambiamento, indispensabile per chi vuole consocere l’argomento. Fra i fattori favorenti la resistenza alle cure certemente si notano la riduzione del funzionamento sociale e la comorbidità, ma anche l’assenza di alternative al solo trattamento farmacoterapico o alla frammentazione proposta dal modello medico odierno (frammentazione del corpo , frammentazione degli organi etc), senza un’ integrazione fra elementi medici puri, ad es., i farmaci, e gli elementi psicodinamici, ad  es.  l’uso del transfert e controtransfert per dare voce a stati emotivi non ancora rappresentabili.
Fra i fatti più difficili di un setting comunitario “aperto” e coraggioso nel valorizzare l’autorità del paziente, sembrano indicare gli Autori, ci sono gli acting out dei pazienti che mettono a dura prova la tenuta di équipes e pazienti stessi. L’indicazione che esprime il testo è quindi quella di una radice bipersonale degli acting  out, e a maggior ragione degli enactments, dove la radice intersoggettiva aiuta a comprendere la mente degli operatori in esperienza di gruppo. L’interesse per il funzionamento dell’operatore in condizioni di difficoltà viene in qualche  modo considerata degna di investigazione tanto quanto quella dei pazienti e ciò, sebbene in maniera non invadente, costituisce  un punto teorico di fondo del gruppo di lavoro, come  nel caso dell’analisi del caso W., dove gli elementi del terapeuta sono stati visti come co- influenzanti lo sviluppo di importanti acting out del soggetto .
La perdita di spontaneità legata al riduzionismo biologico arriva, negli esempi dei colleghi, ad assumere un valore vero e  proprio di difesa. Il paziente annovererebbe oggi le difese scientiste come effetto di forme socialmente in linea con la cultura dominante. Parlare di sé da parte dei pazienti come esperti del DSM o di farmaci sarebbe una difesa socialmente accettata dalla società biologica occidentale, ma il compito nostro sarebbe invece quello di aiutare le persone a dialogare, anche magari partendo dal linguaggio scientifico, verso linee di maggiore integrazione fra mente e corpo.
Uno degli impliciti di questo sistema difensivo, sostengono gli Autori, è la non rappresentazione delle aree di dolore o degli stati emotivi non “agganciabili” da queste difese, cosi da lasciare il soggetto pieno di stati emotivi non elaborati e potenzialmente pericolosi, come nel caso del suicidio, cui viene dato ampio risalto (Plakun). Il fatto di ridurre cioè tutto a sintomi o farmaci o a comportamenti già incasellati o comunque nell’ordine della prevedibilità, lascerebbe scoperte le aree non inseribili, come quelle che non sono direttamente rappresentabili o non ancora pensate.
Ecco dunque motivata una psicodinamica della farmacologia (Mintz, Belnap), che richiede un lavoro attorno al farmaco o sulla modalità in cui il farmaco interviene nella cura e nei sistemi difensivi .
In molti casi può essere cioè importante potersi non affidare in toto alle speranze farmacologiche, anteponendo il significato della prescrizione sull’effetto desiderato. Cioè a dire che va valutato il grado di consapevolezza e di scelta reciproca e condivisa sul farmaco non tanto come morale politically correct, quanto come ricerca di un rimedio che  non aumenti le aree di inconsapevolezza  o di illusione automatica. Meglio spesso accontentarsi di effetti minori ma sostenibili, piuttosto che allearsi con un’aspettativa anestetica che si aggiungerebbe alle anestesie (peraltro utili) nelle cure del corpo. La mente in questi casi non sarebbe il corpo biologico, ma avrebbe uno statuto differente. Oppure ancora vi sono casi in cui il miglioramento biologico e sintomatologico non sia ancora sostenibile da una personalità poco in grado di elaborare ‘cambiamenti troppo repentini.
Ciò stride con le famose Linee Guida che nel mondo anglosassone, e ormai anche da noi, appaiono come una sorta di vademecum che riparerebbe da malpractice (vedi l’ aumento delle cause) o dal sentimento di esclusione dalla società scientifica per gli psichiatri che non le applicano. Il contributo è pertanto ancora più meritorio avvenendo nella madrepatria delle linee guida.
Il Riggs fornisce quindi un’alternativa alla evidence based medicine tout court, sostenendo che gestire, controllare e dirigere le cure dei pazienti mediante linee guida corrisponderebbe ad un solo pensiero statistico, ma soprattutto ad una passivizzazione dell’ autorità del paziente, che in tal modo non avrebbe più un’ autorità ed una attività nel pensare assieme ai terapeuti un priprio progetto di cura. Il modello evidence baed si alleerebbe con aspetti sociali che tendono al non pensiero, all’azione, in maniera speculare a molte difese dei pazienti stessi, evacuando i problemi e non metabilizzandoli in comune. La complessità e l’unicità del soggetto sarebbero elementi fondamentali per conoscere in un ambito dialogico le ambiguità che proprio richiedono di non prendere decisioni immediate, certe, costruendo cosi a partire dalle criticità un progetto sostenibile per la struttura ma anche per il paziente stesso (Marilyn Charles).
Il coraggio dei colleghi del Riggs si estende allo studio dei fallimenti del nostro lavoro, che è spesso un altro elemento che sfugge o che viene scotomizzato o ancora che necessita di un gruppo di lavoro per poterlo contenere e trasformare (Fromm, Muller, Tillman).
Il trasfert negativo sembra uno degli elementi di difficile tolleranza in questi casi che daranno esito a relativi o totali fallimenti. Ciò ci porta a pensare quanto sia necessario trovare antidoti al narcisismo istituzionale e una via diretta per poter trattare nell’ équipe tali fenomeni. L’impostazione mette assieme i fenomeni specifici dell’ analisi quali l’odio nel controtransfert, con la clinica gruppale, dove l’ odio può essere una funzione da condividere nel gruppo operatori. Mi sembra un valore dei contributi (Plakun) quello di pensare che il controtransfert negativo sia un importante meccanismo di lavoro e di contatto con emozioni difficilmente integrabili o socialmente poco belle, soprattutto nelle nostre società conformiste del think positive.
L’apertura ai sentimenti dell’analista e ai suoi tentativi di andare al di là del ruolo professionale, senza perdere confini o funzioni, facendo capire la sua presenza umana come parte del suo lavoro, paiono evidenti: cosi non solo il rapporto dell’ analista con l’odio o coi sentimenti non accettabili, ma la sua paura, le sue fragilità integrate con le proprie parti più propositive e terapeutiche, risultano essere fattori vincenti con pazienti difficili.
Una delle possibili vie trasformative per poter tutti lavorare con modalità di apertura è quella che indica Fromm sul trauma. Egli propone una prospettiva di lettura del trauma presente nell’identificaizone col genitore e più in generale nelle condizioni in cui il genitore perde il proprio equilibrio per una vita trauamatica, affidandosi inconsapevolemnte al figlio per recuperare un proprio benessere. Il figlio in tal modo dovrà vivere quelle aree che il genitore evacua o non riesce a gestire. Propone di considerare le aree di sincronizzazione inconscia genitori – figli sulla base dei pesi dei traumi capaci di sconvolgere i funzionamenti familiari.
Si coglie nelle sue righe anche una ricerca nel setting, con alternanza fra sedute familiari e sedute individuali, senza perdere di vista l’autorità del paziente che può gradualmente trasformare l’io da oggetto del trauma all’io che acquista (mediante il rapporto col proprio inconscio) le capacità per accogliere e curare il proprio trauma ereditato o non integrato. In altre parole l’inconscio del soggetto come ricorda Freud avrebbe la capacità di comprendere l’inconscio di un altro e ciò può passare da meccanismo automatico di soccorso all’altro, a meccanismo di lavoro per la relazione col curante – traduttore dei significanti.
Questa terzietà dell’analista traduttore (Muller) avviene nei casi in cui l’inconscio del l’analista può interpretare e sognare questi scenari prima o con il paziente, offrendo anche una terzietà nel senso di fare evolvere le tecniche di cura psicoanalitiche; cioè a dire, porsi come terzi rispetto al rapporto con autori o con prassi strutturate per immaginare i contenitori con cui  analista e paziente hanno a che fare per lavorare assieme. Si riflette cioè sullo spazio nuovo nella coppia come nel caso del “terzo” e la terzietà, dove lo spazio terzo non è ancora l’altro e non è piu sé. Il terzo come oggetto idealizzato trova quindi una forma più condivisa che diventa nel tempo un referente per paziente e analista, così da passare da un terzo totale e di ognuno alla condivisione del terzo stesso. Il terzo non pensato può essere pertanto un elemento forcluso, non attraversato e neanche concepito. È nel suo concepimento come generazione “di un nuovo bambino” che il terzo acquisisce lo spazio e il senso di un luogo che verrà abitato, piuttosto che  un luogo già abitato.
In questo senso il terzo non è un “non- me” o un “non te”, ma un non – noi, possibilmente capace di mantenere una triangolazione verso l’ignoto in una coppia.
L’ignoto generatore, evolutivo, può contribuire quindi ad un ignoto pensabile rispetto al consociuto non pensato di Bollas.
Nell’esperienza pratica ciò significa che la capacità di relazione può offrire una alternativa all’ uso indiscriminato di “cose” , ad esempio farmaci, volti a ostacolare la relazione stessa o all’ uso delle riabilitazioni come parcheggio, cosa che al Riggs non avviene forse anche per la consapevolezza del lavoro con gli operatori,  differenziando normali esigenze tecniche o istituzionali dalle aree di collusione al non pensare, non relegando cioè il lavoro ad un automatismo e ad un funzionamento di massa.
Il testo quindi attraversa le aree di crisi della psichiatria per proporre possibili cure mediante strumenti comunitari costruiti su un sapere psicoanalitico che ha dovuto passare da un’immersione nel mondo contemporaneo per rafforzarsi, rinunciando a sterili chiusure, ma anzi essendo cimentato col paziente grave e con la sua residenzialità.
Si nota come le risorse dei gruppi siano primariamente le risorse del gruppo dei curanti e del progetto che da anni, forse diremmo da generazoni, trasmette un sapere alla équipe stessa del Riggs.
Ciò evolve anche in un lavoro attento sulle resistenze familiari ai trattamenti, viste pertanto come un eleento importante che necessita di spazi adeguati e di holding per rappresentarle (Schwartz). Trattiamo infatti “dinamite” pensando alle idee inconsce trasmesse fra generazioni, non elaborate come traumi e capaci di ripresentarsi sotto forma di psicopatologia individuale. Tale parte si ricollega con i lavori di molti studiosi di cui credo importante ricordare le esperienze di Pellizzaro e Borgogno Francesca a Milano.
In sostanza uno degli inviti nel libro è quello di non avere paura dei fallimenti o delle difficoltà che emergono come resistenze ma partire proprio dal senso di questi atti, acting  out ed enactemnts  per dotare di senso l’ intero processo. Ciò appare come n elemento in controtendenza rispetto alla cultura del “tutto positivo” che ammorba la mente di adolescenti e di adulti, compresi gli operatori che non possono spesso essere aiutati ad esprimere le aree di fragilità o di resistenza utile e costruttiva . Facciamo pertanto circolare la domanda che si percepisce a livello di prassi: infatti sempre più possiamo interrogarci intorno ai confini  della mente individuale rispetto alle organizzazioni emotive della massa ed ai fenomeni che sembrano attraversarli: osando di più potremmo interrogarci su come il pensiero di massa abbia sostituito un meccanismo di funzionamento della singola mente e dei suoi gruppi culturali.
Concludo con un’associazione di una giovane collega (Cappini) sui pazienti resistenti, da lei sentiti tali  perché, forse, non c’è un altro a cui bisogna resistere.

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